Neem contact op

Inschrijven

Fijn dat u zich in wilt schrijven bij Apotheek Molenstraat.

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, dan zullen wij uw dossier alvast in orde maken.

Inschrijven

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*

Medische gegevens

U bent zelf verantwoordelijk om uzelf uit te schrijven bij de vorige apotheek.
Ik geef toestemming voor de overdracht van medicatiegegevens en labwaarden*
Ik ga akkoord met het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders en het opvragen van laboratoriumuitslagen, zodat de apotheker volledige medicatiebewaking kan toepassen in het belang van medicatieveiligheid.

Administratie

Afhaalkluis*
Apotheek Molenstraat heeft een afhaalkluis waaruit 24 uur per dag, 7 dagen per week medicatie gehaald kan worden. Wenst u gebruik te maken van een van onze afhaalkluizen, dan kunt u dat hier aangeven.
Automatische incasso*
Apotheek Molenstraat dient de kosten voor het verstrekken van geneesmiddelen rechtstreeks in bij uw zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op uw apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geef ik akkoord voor automatische incasso van mijn apotheekrekening. Factuur wordt digitaal per e-mail verzonden.

Inschrijving afronden

Indien het een inschrijving betreft van een kind tot 12 jaar oud: Voor dit kind geef ik toestemming voor inschrijving bij Apotheek Molenstraat. Of Indien het een inschrijving betreft van een kind tussen de 12 en 16 jaar oud: Voor dit kind geef ik en het kind zelf toestemming voor inschrijving bij Apotheek Molenstraat.
Afronding*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
IN DE APOTHEEK
assistent werkt onderstaande af

Apotheek Molenstraat

Molenstraat 66, 5341 GE Oss
Telefoonnummer: 0412 622181

Algemeen e-mailadres
[email protected]

Versturen van recepten
[email protected]

Openingstijden

Maandag8 tot 12 – 13 tot 17:30 uur
Dinsdag8 tot 12 – 13 tot 17:30 uur
Woensdag8 tot 12 – 13 tot 17:30 uur
Donderdag8 tot 12 – 13 tot 17:30 uur
Vrijdag8 tot 12 – 13 tot 17:30 uur

Tussen 12 en 13 uur is de apotheek gesloten.

Spoedgevallen buiten openingstijden